Comment bien constituer et tenir un dossier médical patient

Pourquoi et comment mettre à jour un dossier médical patient régulièrement ?

Introduction
La mise à jour du dossier médical est essentielle pour garantir une prise en charge cohérente, sécurisée et conforme à la réalité clinique du patient. Mais dans un quotidien souvent rythmé par l’urgence, cette tâche peut être négligée. Pourtant, c’est une obligation légale et une responsabilité partagée entre professionnels de santé et assistantes de direction.

1. Pourquoi la mise à jour du dossier est-elle indispensable ?

Un dossier à jour permet :

• d’éviter les erreurs de diagnostic ou de traitement,

• de coordonner les soins entre différents praticiens,

• d’avoir un historique fiable en cas de litige,

• de respecter le devoir d’information envers le patient.

Un dossier obsolète peut engager la responsabilité du praticien, surtout en cas d’événement indésirable.

2. À quelle fréquence faut-il actualiser le dossier médical ?

Il doit être mis à jour après chaque acte médical, consultation, résultat d’examen ou échange entre professionnels.
L’assistante doit intégrer systématiquement :

• les nouveaux documents médicaux,

• les modifications administratives (adresse, numéro de téléphone, nom marital…),

• les échanges avec les organismes de santé ou le patient.

3. Le rôle de l’assistante dans la mise à jour

L’assistante de direction veille à ce que chaque document soit classé au bon endroit, daté et intégré sans délai. Elle doit :

• signaler les éléments manquants,

• vérifier la cohérence globale du dossier,

• respecter la confidentialité dans toutes ses manipulations.
  Dans le cas d’un logiciel métier, elle s’assure que les mises à jour sont bien enregistrées et sauvegardées.

4. Cas particuliers à surveiller

Certaines mises à jour doivent faire l’objet d’une vigilance particulière :

• Modifications de consentement du patient

• Résultats d’examens sensibles (imagerie, bilans biologiques)

• Décès du patient : fermeture et archivage spécifique du dossier

Conclusion

Mettre à jour un dossier médical, c’est bien plus qu’un acte administratif : c’est une mission cruciale pour la qualité des soins. L’assistante de direction, en assurant cette mise à jour avec rigueur, contribue à la sécurité du patient et à la traçabilité médicale.

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