Tenue et mise à jour des dossiers médicaux
Tenue et mise à jour des dossiers médicaux : Guide pratique pour les assistantes de direction en milieu médical
La gestion des dossiers médicaux est au cœur du quotidien des assistantes de direction et des professionnels de santé. Mais qui est responsable de leur bonne tenue ? Quelles sont les obligations à respecter ? Du classement à la mise à jour, en passant par l’accès sécurisé et la durée de conservation, chaque étape est encadrée par des règles précises. À l’heure du virage numérique avec Mon Espace Santé, cette organisation devient un véritable enjeu juridique, administratif et éthique. Ce guide pratique vous accompagne pour structurer, actualiser et archiver les dossiers patients dans le respect des bonnes pratiques et des réglementations en vigueur.
Partie 1 : Organisation et gestion courante du dossier patient
Le dossier patient est bien plus qu’un simple regroupement de documents : il constitue une trace écrite de l’ensemble du parcours de soins. Sa bonne tenue garantit non seulement une continuité des soins, mais aussi une conformité réglementaire.
1. La constitution et la tenue des dossiers des patients
La constitution du dossier médical commence dès la première consultation. Il regroupe les données administratives (identité, mutuelle, consentement éclairé) et les éléments cliniques (antécédents, diagnostics, prescriptions, comptes rendus). Il doit être organisé de manière logique et chronologique. L’assistante de direction, en lien avec le professionnel de santé, veille à l’exhaustivité des documents, à leur datation et à leur lisibilité.
2. La mise à jour du dossier patient
Un dossier médical figé est un dossier incomplet. Chaque consultation, acte ou échange doit faire l’objet d’une actualisation. L’assistante joue ici un rôle clé : elle vérifie la cohérence des informations, intègre les nouveaux examens, signale les absences de données, et alerte si un élément essentiel manque à l’appel. L’actualisation régulière est une garantie de sécurité pour le patient comme pour le praticien.
3. Le classement du dossier patient
Le classement peut être physique (dans des dossiers papier) ou numérique (via un logiciel métier ou DMP). Il doit permettre un accès rapide et sécurisé à chaque information. La logique de classement repose souvent sur des intercalaires thématiques (examens, correspondances, ordonnances…) ou sur une numérotation chronologique. L’assistante de direction assure ce classement avec rigueur, en respectant la confidentialité.
4. L’accès aux documents administratifs et médicaux
L’accès au dossier médical est un droit du patient (article L1111-7 du Code de la santé publique). Il peut en demander une copie, qui devra lui être remise sous 8 jours (ou 2 mois en cas de documents de plus de 5 ans). L’assistante doit s’assurer de l’identité du demandeur, enregistrer la demande et transmettre les documents dans le respect du secret médical. Les professionnels de santé y accèdent dans un cadre strictement défini.
Partie 2 : Conservation, archivage et numérique en santé
Au-delà de la gestion quotidienne, la conservation et l’archivage des dossiers posent des questions juridiques et techniques essentielles. Le passage au numérique, avec Mon Espace Santé, transforme aussi les pratiques.
5. Mon espace santé
Depuis 2022, chaque assuré bénéficie d’un espace numérique personnel : Mon Espace Santé. Il permet de centraliser les documents médicaux, les ordonnances, les rendez-vous et le profil médical. L’assistante doit maîtriser cet outil, savoir expliquer son fonctionnement aux patients et garantir l’alimentation régulière de cet espace par les professionnels. Il devient un véritable pilier de la coordination des soins.
6. La durée de conservation des dossiers des patients
Les durées de conservation varient selon les situations :
-
Dossier médical en établissement de santé : 20 ans après le dernier passage du patient.
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En cabinet libéral : 20 ans à partir du dernier acte ou du décès.
-
Cas particulier des mineurs : jusqu’à 28 ans.
L’assistante de direction doit connaître ces délais pour éviter toute destruction prématurée ou conservation inutile.
7. La conservation et l’archivage en médecine libérale
En médecine de ville, la conservation peut être assurée sur support papier ou numérique. L’archivage doit garantir l’intégrité, la lisibilité, la traçabilité et la confidentialité des documents. L’assistante organise les archives, suit les dates d’expiration et peut collaborer avec des prestataires d’archivage agréés. Une politique d’archivage formalisée est recommandée pour éviter toute perte de données sensibles.
8. La traçabilité des soins
Chaque intervention, chaque acte, chaque modification dans le dossier doit laisser une trace. Cela garantit une meilleure coordination entre professionnels, une meilleure défense en cas de litige, et une transparence vis-à-vis du patient. L’assistante note les dates de réception, de transmission et de mise à jour, et veille à ce que toutes les étapes soient enregistrées.
9. La RCP et le PPS
La RCP (Revue de coordination personnalisée) et le PPS (Plan personnalisé de soins) sont des outils de pilotage du parcours de soin pour les patients atteints de maladies chroniques ou complexes. L’assistante peut être amenée à contribuer à leur mise en forme ou leur mise à jour en lien avec le médecin coordonnateur. Ces documents doivent figurer dans le dossier médical et être communiqués aux intervenants concernés.
Conclusion
La tenue et la mise à jour des dossiers médicaux ne se résument pas à de la simple saisie ou du rangement. C’est un pilier fondamental de la qualité des soins, de la sécurité des patients, et du respect des droits. Pour l’assistante de direction, bien gérer les dossiers, c’est maîtriser des outils, des règles et des processus rigoureux. Dans un monde de plus en plus numérisé, c’est aussi savoir évoluer avec les technologies tout en préservant l’humain au cœur du soin.
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